様式第１（第２条関係） 
× 整理番号	 	
× 審査結果		
× 受理日	　　　　年　　月　　日	
× 許可番号		

火薬類製造営業許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　泉州南消防組合管理者　殿
  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者）氏　　名　　　　　　　　　　　　

名　　　　　　　　　称		
事務所所在地（電話）		
製造所所在地（電話）		
（代表者）住所氏名		
欠
格
事
由
に
関
す
る
事
項	１  法第44条の規定により許可を取り消され、
  取消しの日から３年を経過していない者		
	２  禁錮以上の刑に処せられ､その執行を終わ   り､又は執行を受けることのなくなった後３   年を経過していない者		
	３  心身の故障により火薬類の製造の業を行うことができない者として経済産業省令で定めるもの		
	４  法人又は団体であつて、その業務を行う役　員のうちに前三号のいずれかに該当する者があるもの		

　別紙添付書類　１　事業計画書
　　　　　　　　２　危害予防計画書
　　　　　　　　３  会社にあっては、定款の写し
  備考  １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２  ×印の欄は、記載しないこと。